Reclamació de les despeses mèdiques per part de la seguretat social

Les empreses de lleure, temps lliure i turisme actiu es regulen a nivell autonòmic,això implica que la regulació i les obligacions d'aquestes pateixen variacions en funció d'on actuen i d'on estan registrades.

Un dels capítols inclosos de forma generalitzada en aquests Decrets, és el relatiu a l'obligatorietat de comptar amb assegurances, en alguns casos s'exigeix comptar amb una assegurança de Responsabilitat Civil exclusivament.

Per exemple el Decret 20/2002, de 29 de gener, que regula la prestació de serveis al medi rural i el turisme actiu a Andalusia, en altres casos com per exemple a Astúries, Catalunya, Castella i Lleó o Castella – La Manxa, entre moltes altres comunitats autònomes, s'exigeix l'obligatorietat de comptar amb una assegurança de responsabilitat civil i una altra d'accidents que doni cobertura a l'assistència mèdica.

Les comunitats autònomes solen tenir transferides les competències en matèria de sanitat, per això cada una d'aquestes regula en base als seus criteris l'obligatorietat o no de traslladar el cost de les despeses mèdiques a través de les companyies asseguradores.

Òbviament aquest fet diferencial atorga a priori certes diferències de costos en l'exercici de les activitats d'aquestes empreses en funció d'on es realitzin aquestes. No obstant això, la Constitució Espanyola presumeix d'equitat i igualtat en nombrosos articles, vegeu l'article 31 sobre la contribució al sosteniment de les despeses públiques o l'article 139 sobre drets i obligacions al territori de l'Estat.

D'altra banda, la Constitució Espanyola, a l'article 43, reconeix el dret de la protecció de la salut. El Reial decret llei 16/2012, de 20 d'abril, va introduir certs canvis identificant les persones que ostenten la condició d'assegurats, així doncs podem concloure, en primer lloc, que l'obligatorietat de comptar amb una assegurança d'accidents que doni cobertura d'assistència sanitària en algunes comunitats autònomes i en altres NO, és injust i es contradiu respecte a la Constitució Espanyola, així mateix existeix un dret per llei a la Sanitat pública.

La Seguretat Social pot reclamar les despeses d'assistència sanitària als perjudicats o a l'empresa que genera l'activitat?

Encara que la resposta sembla força òbvia i hauria de ser NO, ens trobem infinitat de casos en algunes comunitats autònomes que tenen adscrites les competències en salut que acaben reclamant tant als perjudicats com a les empreses les despeses generades.

De forma general, cal distingir entre aquells accidents fortuïts en què NO hi ha responsabilitat per part de les empreses i aquells en què SÍ hi ha culpa o negligència per part de l'empresa.

En aquells casos en què hi ha responsabilitat per part de l'empresa i sobre la base de l'article 1902 del Codi Civil, la Seguretat Social estaria legitimada per reclamar les despeses sanitàries provocades per l'accident esdevingut a conseqüència d'una mala acció de l'empresa i, per tant, rescabalar-se de les despeses generades pel perjudicat.

Així doncs, en aquests casos, ja sigui a través de les mateixes assegurances d'accidents o de Responsabilitat Civil amb què ha de comptar l'empresa, la Seguretat Social pot sol·licitar l'abonament de la prestació esmentada; però en els casos en què hi hagi un accident totalment fortuït, a parer nostre, la Seguretat Social no està legitimada a sol·licitar al perjudicat ni a l'empresa l'abonament per la prestació sanitària satisfeta, tret que aquest no tingui dret a aquesta prestació.

Segons el ja comentat article 3 de Llei 16/2003, de 28 de maig, hauria d'assumir, doncs, les despeses de les prestacions en tots aquells casos que no hi hagi responsabilitat per part de l'empresa.

A més, i per concloure, en funció de la comunitat autònoma hi ha diversos decrets que regulen l'obligació de comptar amb una assegurança d'accidents i moltes vegades aquestes comunitats s'aferren a aquests decrets per sol·licitar el pagament de les despeses generades. Tot i això, el plantejament és el mateix i no pateix cap variació, el fet de complir amb el Decret i comptar amb una assegurança d'accidents no implica que aquesta hagi de donar cobertura als centres de la Seguretat Social.

Qualsevol empresa podria complir algun dels decrets que obliguen a tenir assegurança d'accidents, comptant amb una assegurança que donés cobertura d'assistència mèdica a qualsevol centre excloent-ne, per exemple, la Seguretat Social. D'aquesta manera les despeses de la SS només serien indemnitzables a través de la pòlissa de Responsabilitat Civil i sempre que hi hagi culpa o negligència per part de l'empresa.

És fonamental comptar amb un manual de procediments de com actuar en cas d'accident, a més de l'acceptació implícita dels riscos inherents de l'activitat per part del client, per poder fer una bona gestió de l'accident i fer un ús adequat de les assegurances. Amb això, s'eviten despeses innecessàries a la companyia que puguin repercutir de manera negativa en els costos de les assegurances i les garanties assegurades en un futur.

Galia, com a corredoria d'assegurances especialitzada en el sector de l'oci, el temps lliure i el turisme actiu, us ofereix un manual complet de procediments i un assessorament constant en tot el desenvolupament de l'accident per gestionar correctament tots els accidents que pugueu tenir. 

Necessiteu més informació? Truqueu-nos o contacteu amb nosaltres

Descobriu totes les assegurances de Galia

Categories

Posts relacionats

T'ajudo a saber el preu de la teva assegurança